- Szczegóły
- 
		Opublikowano: czwartek, 20 luty 2025 17:07		
- 
		Odsłony: 380		
…………………………………………………………………………..…… 
(imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica/ opiekuna kandydata)
 
…………………………………..………………………………………… 
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
 
Dyrektor
Szkoły Podstawowej w Koloni
Kolonia 101, 83-328 Sianowo
 
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego ”zerówki”/ punktu przedszkolnego, dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2025/2026
 
 
I. Dane osobowe kandydata i rodziców1: 
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 
| 1.  | Imię/Imiona i nazwisko kandydata  |  | 
| 2.  | Data i miejsce urodzenia kandydata  |   | 
| 3.  | PESEL kandydata  w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość  |  | 
| 4.  | Imiona i nazwiska rodziców kandydata  | matki  |  | 
| ojca  |  | 
| 5.  | Adres miejsca zamieszkania  MATKI kandydata2    | kod pocztowy  |  | 
| miejscowość  |  | 
| ulica  |  | 
| numer domu /numer mieszkania  |  | 
| 6.  | Adres miejsca zamieszkania  OJCA kandydata  | kod pocztowy  |  | 
| miejscowość  |  | 
| ulica  |  | 
| numer domu /numer mieszkania  |  | 
| 7.  | Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata  - o ile je posiadają  | matki  | telefon do kontaktu  |  | 
| adres poczty elektronicznej  |  | 
| ojca  | telefon do kontaktu  |  | 
| adres poczty elektronicznej  |  | 
 
- 
Zgodnie z art. 150 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.  
- 
Zgodnie z art. 131 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 
 
 
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących
wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 
 
1. Pierwszy wybór 
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola) 
2. Drugi wybór 
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola) 
3. Trzeci wybór 
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola) 
 
 
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
 
*)Jeżeli chcesz aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz tak i dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. Jeżeli nie spełniasz danego kryterium, pozostaw pole puste.
Objaśnienia do tabeli na następnej stronie: 
Poz. 1 – jeżeli tak, należy wypełnić oświadczenie, zatytułowane „Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata do oddziału przedszkolnego” 
Poz. 2 – jeżeli tak, należy przedstawić – orzeczenie z poradni pedagogiczno-psychologicznej lub orzeczenie z PFRON (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) 
Poz. 3 – jeżeli tak, należy przedstawić orzeczenie z PFRON - rodzica (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) 
Poz. 4 – jeżeli tak, należy przedstawić orzeczenia z PFRON - obojga rodziców (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) 
Poz. 5 – jeżeli tak, należy przedstawić orzeczenie z PFRON rodzeństwa (oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
Poz. 6 – jeżeli tak, należy wypełnić oświadczenie zatytułowane: „Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka” oraz dołączyć dokumenty potwierdzające (prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu) 
Poz. 7 – jeżeli tak, należy dostarczyć dokumenty potwierdzające objęcie dziecka pieczą zastępczą 
 
 
| L.p.    1  | Kryterium    2  | Dokument potwierdzający spełnianie kryterium    3  | Zgłoszenie kryterium do oceny Tak* 4 | 
| 1.  | Wielodzietność rodziny kandydata  | Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata  |  | 
| 2.  | Niepełnosprawność KANDYDATA  | Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z póź. zm.).  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata  |  | 
| 3.  | Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata  | Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z póź. zm.).  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata  |  | 
| 4.  | Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata    | Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z póź. zm.).  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata  |  | 
| 5.  | Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata  | Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z póź. zm.).  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata  |  | 
| 6.  | Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie | Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem  Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata  |  | 
| 7.  | Objęcie kandydata pieczą zastępczą  | Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 821 ze zm.)  |  | 
 
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie: 
 ……………………………………
 
 
IV.  Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu 
z organem prowadzącym
 
*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, zaznacz TAK i dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium 
 
OBJAŚNIENIA do tabeli na następnej stronie: 
poz. 2 – zaznaczyć TAK jeżeli dziecko jest urodzone w roku 2019
poz. 3. - jeżeli TAK, oznacza to, że droga kandydata do szkoły jest krótsza niż 3 km. Należy wypełnić oświadczenie 
poz. 4 – jeżeli TAK, należy wypełnić oświadczenie zatytułowane ”Oświadczenie rodzica/ów o aktualnym uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do oddziału przedszkolnego/ szkoły podstawowej”
 
| L.p.  | Kryterium  | Tak  | Nie  | 
| 1. | Oboje rodziców/prawnych opiekunów pracuje (na podstawie umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej), prowadzi działalność gospodarczą lub gospodarstwo rolne. Kryterium stosuje się również do rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.  |   |   | 
| 2.  | Kandydat w roku rekrutacji podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego.  |  |  | 
| 3.  | Odległość od miejsca zamieszkania kandydata do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego/oddziału przedszkolnego nie przekracza 3 km (oświadczenie).  |  |  | 
| 4.  | Kandydat posiada rodzeństwo w przedszkolu/innej formie wychowania przedszkolnego/oddziale przedszkolnym lub w szkole (kryterium tego nie można zaznaczyć jeżeli rodzeństwo kandydata kończy etap przedszkolny/etap szkolny i w roku szkolnym na który przeprowadzana jest rekrutacja nie będzie już uczęszczało do tej placówki) (oświadczenie)  |  |  | 
 
 
1. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 
……………………………………
 
2. Dodatkowe informacje o dziecku 
 
- 
| Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp. 1. Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami  |  
|               |  
 
 
 
 
POUCZENIE: Oświadczenia wnioskodawcy: 
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 
 
 
Kolonia, dnia ……………..................... ….…………………………… 
czytelny podpis rodzica/ opiekuna
 
 
 
 
 
Zgoda na przetwarzanie danych dziecka
 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego dziecka przez Szkołę Podstawowa w Koloni zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)
 
 
Kolonia, dnia …………….................... ……………………………… 
czytelny podpis rodzica/ opiekuna
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)
 
INFORMUJEMY, ŻE: 
- 
Administratorem przetwarzanych danych w ramach procesu rekrutacji jest Szkoła Podstawowa w Koloni, Kolonia 101, 83-328 Sianowo. Nr kontaktowy 58 685 57 27 
Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Marcin Marszałkowski. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..
- 
Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do przedszkola oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego.  
- 
Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system rekrutacyjny na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.  
- 
Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.  
- 
Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.  
- 
Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.  
- 
W ramach procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje.  
- 
Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.  
- 
W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO – żadne decyzje dotyczące przyjęcia do placówki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się jakichkolwiek profili kandydatów.  
- 
Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a jeśli w przyszłości zostałby powołany inny organ nadzorczy, to ten organ będzie właściwy do rozpatrzenia skargi.  
- 
Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.  
Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 
…………………………………… ……………..…………………………………………
 (data) (czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata)
 
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
 
*) Proszę wypełnić jedynie te oświadczenia, które stanowią załącznik do wniosku
 
| Imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata:  | 
| Adres zamieszkania:  | 
 
OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO ODDZIAŁU/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
 
Oświadczam, że kandydat 
…………………………..……………………………………………………………………..…………….. 
(imię i nazwisko dziecka,)
 
wychowuje się w rodzinie wielodzietnej* w której łączna liczba dzieci wynosi ………….. 
 
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
 
 
 Kolonia, dnia …………………….. ……………………………………  podpis rodzica/ prawnego opiekuna 
 
*Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 
Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. 
 
 
 
OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka 
 
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko: 
 
…………………………..………………………………………………………………………. 
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
Nie zamieszkuję i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z ojcem/matką dziecka. 
Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
 
 
Kolonia, dnia …………………. …………………………………. 
 podpis rodzica/ prawnego opiekuna 
 
 
 
OŚWIADCZENIE 
 
Oświadczam, że droga kandydata …………………………..………………………………… 
(imię i nazwisko dziecka,) 
z domu do oddziału/punktu przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Koloni nie przekracza 3 km. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
 
Kolonia, dnia ………………………… …………………………………  podpis rodzica/ prawnego opiekuna 
 
 
 
OŚWIADCZENIE O AKTUALNYM UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA KANDYDATA DO ODDZIAŁU/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ 
 
Oświadczam, że kandydat do oddziału/punktu przedszkolnego posiada rodzeństwo aktualnie uczęszczające do Szkoły Podstawowej w Koloni, które w roku szkolnym 2023/2024 nadal będzie uczniem tej placówki. 
 
 
…………………………………………………………………………………………………. 
(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata)
…………………………………………………………………………………………………. 
(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata) 
…………………………………………………………………………………………………. 
(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata) 
…………………………………………………………………………………………………. 
(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata) 
…………………………………………………………………………………………………. 
(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata) 
 
 
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
 
Kolonia, dnia……………..………….. ……………………………  podpis rodzica/ prawnego opiekuna
DANE UZUPEŁNIAJĄCE
 
………………………………………………………
(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
 
……………………………………. 
(Adres zamieszkania) 
 
……………………………………
(Telefon)
 
Zgoda na przetwarzanie danych dziecka 
 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego dziecka przez Szkołę Podstawową w Koloni zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/96/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) publ. Dz. Urz. UE L Nr 119,s 1. 
 
Kolonia, dnia ..................... ………………………………. czytelny podpis rodzica/ opiekuna
 
 
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka 
 
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka na potrzeby promocyjne w mediach społecznościowych Szkoły Podstawowej w Koloni oraz innych mediach elektronicznych i prasie, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 
 
 
Kolonia, dnia ...................... …………………………… 
czytelny podpis rodzica/ opiekuna 
 
OŚWIADCZENIE - kontrola higienistki szkolnej
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na kontrolę czystości skóry głowy przez higienistkę 
szkolną u mojego syna/córki ………………………………………………………. 
(imię i nazwisko) 
ur. dn. ………………… uczęszczającego do oddziału/punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Koloni. 
 
Kolonia, dnia …...................... …….……………………… 
czytelny podpis rodzica/ opiekuna
 
*niepotrzebne skreślić 
ZGODA NA OBJĘCIE DZIECKA
POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ
*są to wszelkiego rodzaju zajęcia dodatkowe, np. spotkania ze specjalistami, pracownikami Straży Pożarnej, Policji, zajęcia wyrównawcze, rozwijające, warsztaty itp.
Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka
 
………………………………………………………………………. 
(imię i nazwisko) 
 
pomocą psychologiczno – pedagogiczną. 
 Kolonia, dnia ...................... …………………………… 
 czytelny podpis rodzica/ opiekuna 
 
 
 
OŚWIADCZENIE* - uczestniczenie w lekcjach religii
dziecka oddziału przedszkolnego „zerówki”
 
Wyrażam życzenie, aby syn/córka ……………………………………………………………... 
 (imię i nazwisko) 
ur. ……………………….. w ……………………. uczęszczał/a na lekcję religii do czasu ukończenia nauki w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Koloni. 
 
 
Kolonia, dnia ……….................... …………………………… 
czytelny podpis rodzica/ opiekuna
 
* Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie sposobu i organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach, oświadczenie nie musi być ponawiane w kolejnym roku szkolnym, może natomiast zostać zmienione.